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2017 即将过去,这一年的高血压临床指南进展你知道吗?
作者:丁香园 来源:丁香园 时间:2018-01-03

时隔数年,历经读博、规培、老总的沧桑。我终于再次拿起了血压计,为自己量了个血压。

119/75 mmHg,离「血压升高」(120/80mmHg)仅有一步之遥。

2017年11月14日,新版美国高血压临床实践指南一石激起千层浪,高血压的标准从140/90 mmHg下调为 130/80 mmHg。按此新标准,美国目前高血压患者将占总人口的46%。

而12月8日,The Lancet(柳叶刀)杂志也刊登了来自中国阜外医院蒋立新团队,有关中国高血压流行病学研究的最新结果。这项研究筛查了全国31个省超过170万35~75岁的社区居民,发现高血压的检出率为 37%(140/90 mmHg)。

而关于高血压管理的细节,无论是于人于己,我们都应该了解更多。


高血压应该如何测量

高血压防控首要一步就是要测准血压,之后才能谈诊断和治疗。

然而,正确的测量血压并不是想象那么简单。

2015年6月,在美国医学会各州医学生代表年会上,来自37个州的159名全美优秀医学生代表自愿参加血压测量挑战对模拟患者进行血压测量,结果让人大跌眼镜,仅 1 名同学(0.6%)完全做对,平均分为 4.1 分(满分 11 分)。

某些得分点做对的人极少,包括:

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除此以外,测量血压还需要注意以下要点:测量血压时,手臂不能用力且肘部与心脏在同一水平;选用合适的袖带尺寸;袖带置于裸臂上;这些正确地测量血压方法,是正确诊断高血压的前提。

2017 年美国指南推荐,高血压患者早上服药前和晚餐前应至少测量 2 次血压;健康人(血压< 120 / 80 mmHg)应该每年测一次血压。

这些要求,你做到了吗?

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测量血压时容易出现的各种错误


指南更新,应到底如何诊断

测完血压之后,哪些人群被定为高血压呢?这需要有一个标准。

目前除了 2017 版美国高血压临床实践指南(130 / 80 mmHg)以外,所有的高血压指南(包括欧洲,中国,加拿大,日本,中国台湾等),均仍以 140 / 90 mmHg 为诊断标准。

而所有指南均一致认为,120 / 80 mmHg 以下才是健康血压。而血压和年龄呈明显的正相关,可见想一直维持健康血压是不容易的事。而健康血压和高血压之间称为「高血压前期」,「血压升高」或「正常高值」。

目前认为非同日三次测量血压达到高血压标准,既可诊断为高血压。

但需要注意的是,诊室血压 ≥ 140 /  ≥ 90 mmHg 的病人,有高达(10.4%~51.5%)属于「白大衣高血压」,而白大衣高血压目前推荐生活控制,不需服药。

在目前临床,还存在单凭诊室血压高没有靶器官损害就诊断高血压开始服药的乱象,这类病人服药后家庭血压较低,又不敢随意停药,带来很多不必要的困扰。

再者,少部分诊室血压 120~129 / 75~79 mmHg 的病人,有可能是隐匿性高血压(约占所有这部分病人的 10%),这部分病人漏诊将可能放任靶器官损害的出现。

因此,高血压的诊断除了讲截断值(cut-point),还要讲流程和测量方法(诊室血压,家庭血压,动态血压)。特别对于血压位于 120~159 / 80~99 mmHg 区间(高血压前期和 1 级高血压标准),无靶器官损害及合并症的患者,诊断高血压要特别谨慎。


高血压的药物治疗

对于高血压,病人问的最多的一个问题就是「可不可以不吃药?吃了之后能不能停?」,而医生重点关注的是「这个病人要不要启动药物治疗」。

对于第一个问题,要看「可逆因素」多不多。比如,一个喜欢吃香喝辣的胖子,血压 145 / 90 mmHg,我会说「兄弟,努力一下,有希望不用吃药。」而对于一个生活健康的「五有」(有理想、有道德、有文化、有纪律、有高血压)青年,血压 145 / 90 mmHg,可能真的不吃药不行。

要不要启动药物治疗,有些情况是很明确的,包括以下 4 种情况的患者必须服药:

1. 有靶器官损害者:左室肥厚;颈动脉内膜增厚或斑块;微量蛋白尿等;

2. 有合并症者:冠心病,心衰,卒中,糖尿病,慢性肾病,外周血管病变等。

3. 危险因素多,心血管风险高者。2017 年美国高血压指南建议 10 年 ASCVD(动脉粥样硬化性心血管疾病)风险大于10%,则血压大于 130 / 80 mmHg 就需要开始药物治疗。

4. 血压大于 160 / 100 mmHg 必须服药。

而有些情况是有争议的,主要是这样的人群:1 级高血压(140~159 / 90~99 mmHg),低至中度心血管风险患者。争议点在于是否先经过生活控制无效后再开始服药。而不同指南,对这部分人群是否用药的推荐是存在差异的。

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国内外不同指南高血压治疗差异

总体来说,目前越来越倾向诊断高血压(140 / 90 mmHg)就开始服药。如拟先行生活方式控制,观察期应较短,不应该超过3个月。

另外,对于「可逆因素」(肥胖、高盐饮食、饮酒、少运动、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征)不多的人群,可预想生活方式干预后仍难以达标,那么发现高血压存在也可以直接开始药物治疗了。


高血压的治疗目标

高血压治疗的目标值,是越低越好吗?

对于以往来说,我们一般把高血压治疗的目标定为 140 / 90 mmHg。同时,对于合并其他并发症的部分病人,进一步下调降压目标为 130 / 80 mmHg(糖尿病,慢性肾脏病,冠心病,心力衰竭,卒中二级预防,外周血管疾病;10 年 ASCVD 风险>10%的患者。)

而老年患者(60~65 岁以上)的降压目标值大部分指南(包括最新 2017 年老年高血压的诊断与治疗中国专家共识),建议控制 150 / 90 mmHg以下,可耐受情况下降至 140 / 90 mmHg可能更好。而 17 年美国指南则建议大于 65 岁活动能力好的老年人 SBP(收缩压) 应该降至 130 mmHg 以下。

目前高血压的目标值是否应该越低越好争议较大,以下是整理自 17 年老年高血压的诊断与治疗中国专家共识的资料。对于老年患者血压降得更低不一定有额外获益,太低(120 / 80mmHg)可能还有坏处。

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高血压治疗为什么不是降压目标越低越好


结语

对于高血压,临床医生需要正确地血压测量、正确地高血压诊断、正确的高血压管理,看似简单,其实有非常多的细节。

作为一名心内科医生,我希望更多的中国人关注高血压这一话题,因为它每一个人的健康都息息相关。也希望所有中国的医护工作者,特别是心血管领域工作者都能及时了解高血压的临床学术进展。

因为对于这个极其庞大的病人群体,需要更细致的管理,而这些都离不开临床专业的精进。

对于 2017 年美国的高血压指南直接把诊断标准改为 130 / 80 mmHg,我的内心是抗拒的。对于我来说,在缺乏足够多可以循证医学细节前,直接让很多人成为「高血压」甚至是需要服药的高血压是过于「简单粗暴」的。

然而它又确实有积极的一面,就拿我自己为例,最近确实会有意识的吃盐淡了,运动也更多了。因为心里总有个声音反复提醒我:

「我的收缩压,你可别这么快涨破120 mmHg啊!」

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